------------------------------------<個人情報>

◆お名前（漢字）※

◆お名前（パスポート表記のローマ字）※

◆生年月日（19歳より応募可能）※

◆性別※
男性女性

◆身長※

◆体重※

◆配偶者の有無※
無有

◆職業※

------------------------------------<連絡情報>

◆携帯番号※

◆Eメール※

◆LINEID※

◆現住所※

◆Twitter ID（メインで使用しているアカウント１つ以上記載）※

◆Instagram ID※

------------------------------------<手術関連情報1>

◆手術可能時期（例：2019年12月以降いつでも可能）※

◆手術後、撮影スケジュールや経過に合わせてジュエリーへ来院することが可能であるか※
無有

◆希望手術部位（複数選択可能）※
目鼻顔面輪郭胸脂肪移植脂肪吸引（顔）脂肪吸引（ボディー）リフティングボトックスヒアルロン酸毛髪移植プチ整形

◆写真添付
上半身正面／全身／顔の正面（加工無し）※加工無し―カラコン不可
自撮り写真／メイクアップ後 ※加工ありもOK―カラコン可

＃上半身正面1

＃上半身正面2

＃全身

＃顔の正面（加工無し）

＃顔の側面（横顔）

※800kb未満の写真を添付してください。

------------------------------------<手術関連情報2>

◆過去美容整形手術歴（手術時期＆手術内容）※

◆服用薬の有無※
無有
★服用中のお薬がある場合、詳細をご記載ください。

◆特異体質および疾病の有無※
無アレルギーケロイドSTD喘息結核高血圧／低血圧心臓病肝臓疾患糖尿病脳神経系疾患甲状腺疾患肝炎その他

◆入れ墨（タトゥー）有無※
無有
★ある場合、場所をご記載ください。

◆歯列矯正有無※
無有現在進行中予定（時期）
★歯列矯正のご予定がある場合、予定時期をご記載ください。

------------------------------------<志望動機>

◆志望動機※

※は必須内容です。